Главная > Если у человека аритмия > Ишемический очаг заднего отдела головного мозга

Ишемический очаг заднего отдела головного мозга


Головокружение и значение нейровизуализационных методов в его этиологии и диагностике

Н. С. Алексеева  М. В. Кротенкова  Р. Н. Коновалов  А. А. Баев  Е. И. Петрова 

Обследовали 130 больных в возрасте 28-74 лет с рецидивирующими приступами системного вращательного головокружения и другими его проявлениями. У 14 (11%) больных такой приступ сопровождался потерей сознания, падением, двоением и другими неврологическими проявлениями, в остальных случаях очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Проводились отоневрологическое обследование, компьютерная электронистагмография, исследование слуховых вызванных потенциалов, рентгеновская КТ и МРТ. Использование стандартного метода исследования вестибулярной системы с помощью электронистагмографии в комплексе отоневрологического обследования больного дает ограниченную информацию относительно природы поражения вестибулярного анализатора, локализации и распространенности патологического процесса. Использование нейровизуализационных методов МРТ и рентгеновской КТ демонстрировало их высокую диагностическую значимость при таких заболеваниях, как опухоли мостомозжечкового угла и задней черепной ямки, инфаркты в области ствола и мозжечка. В работе показано значение РКТ и МРТ в определении этиологии головокружения и уровня поражения кохлеовестибулярного анализатора. Показано, что периферические кохлеовестибулярные синдромы, обусловленные артериальной гипертонией, атеросклерозом и вегетососудистой дистонией, редко характеризуются наличием очаговых изменений в головном мозге (11 больных по данным КТ и 17 по данным МРТ).


Вестибулярные нарушения в виде разных видов головокружения и атаксии служат частыми проявлениями многих неврологических заболеваний, однако определение причины этого состояния нередко вызывает затруднения. Применение стандартного метода исследования вестибулярной системы с помощью компьютерной электронистагмографии дает ограниченную информацию о природе поражения вестибулярного анализатора. Исследование вызванных потенциалов и успехи нейровизулизационных методов и прежде всего рентгеновской КТ (РКТ) и МРТ продемонстрировали их высокую диагностическую значимость при таких заболеваниях, как невриномы мостомозжечкового угла и опухоли задней черепной ямки, инфаркты ствола и мозжечка [1, 2]. Внедрение в последнее время в клиническую практику МРТ и МР-ангиографии показало важность этих исследований при возникновении головокружения, обусловленного сосудистой патологией головного мозга, а также в дифференциальной диагностике с демиелинизирующими и дегенеративными заболеваниями ЦНС [3, 4].Цель нашей работы - оценить значимость РКТ, МРТ и МР-ангиографии в определении этиологии головокружения и уровня поражения кохлеовестибулярной системы в комплексе расширенного отоневрологического обследования.Материал и методыПод наблюдением находились 130 пациентов в возрасте от 28 до 74 лет с рецидивирующими приступами системного вращательного головокружения, неустойчивостью и падением без потери сознания. У 14 (11%) из них приступ системного головокружения сопровождался кратковременной потерей сознания, падением, двоением предметов или нарушением зрения, снижением слуха, шумом в ушах. У всех больных определялись различные объективные признаки нарушений при исследовании слуховых вызванных потенциалов, компьютерной электронистагмографии, ультразвуковой допплерографии, неврологическом и отоневрологическом обследовании.Отоневрологическое обследование проводили с обязательным применением компьютерной электронистагмографии, оценкой стволовых вызванных потенциалов, регистрацией артериального давления, основных параметров центральной гемодинамики методом тахоосциллографии. В соответствии с полученными результатами больных разделили на две группы - с периферическим (50) и с центральным (80) кохлеовестибулярным синдромом (КВС). Патологические ишемические изменения головного мозга при РКТ и МРТ были выявлены в обеих группах.Структурные изменения головного мозга и ликворных пространств оценивались на рентгеновском компьютерном томографе Somatom («Siemens», Германия) при толщине среза до 4 мм - у 45 пациентов без применения контрастного вещества, у 15 с внутривенным струйным введением 20 мл омнипака 340.МРТ головного мозга (Мagnetom open, «Siemens», Германия) была проведена 106 больным в магнитном поле 0,2 и 1,5 Тл, результаты оценивали в режимах Т1 и Т2.При статистической обработке данных использовали пакет программ Statistica.РезультатыНами впервые проведено сопоставление периферического КВС со структурными изменениями мозга.Вестибулярные нарушения проявлялись широким спектром периферических КВС, сосудистый анамнез был обусловлен атеросклеротическим поражением магистральных артерий у 24 больных, артериальной гипертонией у 28, вегетососудистой дистонией у 16. При сопоставительном анализе на РК- и МР-томограммах изменения выявлены у 50 больных с сосудистой патологией внутреннего уха и не выявлены в контрольной группе - у обследованных с болезнью Меньера.Как видно из табл. 1 , периферическое головокружение практически не сопровождалось очаговым поражением структур головного мозга, встречалось преимущественно расширение его субарахноидальных пространств, которое было выявлено при МРТ у 56%, при КТ у 33% больных. Очаговые изменения в полушариях по типу лейкоареоза у больных с артериальной гипертонией также чаще выявлялись при МРТ (рис. 1 ,). Сравнение методов РКТ и МРТ показало незначительное различие в числе больных с мелкоочаговым поражением головного мозга. Полученные данные позволили сделать вывод, что периферический КВС сосудистого генеза развивается на фоне органических изменений в мозге, из которых наиболее частым является расширение субарахноидальных пространств. Выявленные в стволе и мозжечке очаги малых размеров подтверждали отоневрологический диагноз одновременной ишемии мозга и внутреннего уха и выявлялись чаще при МРТ (рис. 2 ).Основой дифференциальной диагностики периферического КВС, обусловленного сосудистой патологией головного мозга, объемным и воспалительным поражением корешка VIII нерва, являются особенности слуховых и вестибулярных нарушений, выявляемых при использовании отоневрологического метода, расширенного за счет изучения состояния кровотока по магистральным и интракраниальным артериям, а также при регистрации основных параметров центральной гемодинамики. При сопоставлении периферического КВС с состоянием кровотока в ПА обнаружено, что причиной недостаточности кровотока в артериях вертебрально-базилярной системы и внутреннего уха являются аномалии и асимметрии диаметров ПА. В отдельных случаях выявлялись односторонние деформации, стенозы и окклюзии. Наиболее достоверно деформации интракраниального отдела ПА выявлялись методом МР-ангиографии. На рис. 3 представлены варианты патологических изменений ПА, на фоне которых формировался периферический КВС.В группе из 80 больных с центральным КВС распределение по нозологическим формам указывало на наличие артериальной гипертонии (n=53; 66,0%) и атеросклероза (n=49; 61,0%) у большинства из них. Сочетание атеросклероза и артериальной гипертонии отмечалось в 41 случае (77,0%). У 22 (25,0%) больных была выявлена вегетососудистая дистония.Двусторонние деформации, стенозы и окклюзии ПА являлись наиболее частой причиной развития головокружений, обусловленных центральным КВС (рис. 4 и 5 ,).При изучении структурных изменений мозга у больных с центральным КВС сосудистого генеза основное количество патологических изменений в стволе мозга и мозжечке было выявлено с помощью МРТ, особенно ценным метод оказался при целенаправленном поиске очагов малых размеров (табл. 2 ). Очаги ишемии в стволе мозга обнаружены у 20 больных при МРТ и только у 7 при РКТ, в мозжечке - соответственно у 16 и 9. Это указывает на более высокую диагностическую значимость МРТ по сравнению с РКТ в выявлении мелких очагов ишемии в структурах задней черепной ямки (рис. 6 ).Сопоставление результатов вестибулометрии и МРТ позволяет определить особенности вестибулярных реакций в зависимости от уровня поражения ствола головного мозга. Поражение центрального отдела вестибулярного анализатора вызывают прежде всего сосудистые нарушения кровообращения в ВБС, опухоли мозга различной локализации, арахноэнцефалиты, демиелинизирующие и дегенеративные заболевания ЦНС.При рассеянном склерозе отоневрологическая симптоматика характеризуется грубым поражением вестибулярной функции в виде двустороннего или множественного нистагма, выраженной гиперрефлексии экспериментального нистагма, мозжечковой атаксией. В единичных случаях, когда корешок VIII нерва подвергается одновременному процессу демиелинизации, при отоневрологическом обследовании выявляется диссоциация между периферическим уровнем поражения слуховой функции и центральным вестибулярным синдромом стволового и мозжечкового уровня. На рис. 7 представлены очаги демиелинизации в головном мозге, подтверждающие диагноз рассеянного склероза и головокружения, обусловленного наличием центрального КВС.Поражение кохлеовестибулярного анализатора, обусловленное опухолью (невриномой, менингиомой) мостомозжечкового угла, характеризуется прежде всего выпадением слуховой и вестибулярной функций на стороне поражения, симптоматикой поражения других черепных нервов указанной локализации, отсутствием латерализации звука в опыте Вебера (рис. 8 ).Приступы системных головокружений развиваются у больных с воспалительными процессами. Синуситы - обычно верхнечелюстных пазух являлись частыми находками при МРТ у обследованных нами больных. У большинства клинически синуситы протекали скрыто, однако в некоторых наблюдениях головокружение развивалось на фоне обострения хронического отогенного гнойно-воспалительного процесса, тем самым подтверждая связь между очаговым воспалительным процессом в ЛОР-органах и развившимся головокружением. Отоневрологическое обследование выявляет четкую симптоматику воспаления периферического отдела кохлеовестибулярного анализатора.Для поражения вестибулярного нерва воспалительного генеза характерно одностороннее снижение слуховой функции с повышением вестибулярной активности, особенно вестибуловегетативных реакций, - покраснение лица, тошнота и рвота после вращательной и калорической проб. Повышение вестибулярной возбудимости мы выявляли у больных с односторонней глухотой поствоспалительного генеза. Данные МРТ подтверждали наличие поствоспалительных изменений в корешке VIII нерва (рис. 9 ).Таким образом, обследование больных с головокружением должно включать современные методы нейровизуализации - РКТ, МРТ, МР-ангиографию для уточнения топического диагноза и установления природы головокружения.ОбсуждениеПатологические процессы в ЦНС, при которых развивается головокружение, чаще локализуются в стволе мозга и мозжечке, трудно доступных для РКТ. Важнейшим преимуществом перед ней МРТ является уменьшение числа артефактов, обусловленных наличием костных структур, и повышение чувствительности при контрастном исследовании. В наших наблюдениях у больных с периферическим КВС структурные и ликвородинамические изменения выявлялись в мозге с одинаковой частотой при РКТ и МРТ и не у всех больных. Это позволяет сделать вывод, что ишемические и ликвородинамические (гидропс лабиринта) нарушения во внутреннем ухе практически не сопровождаются органической патологией мозга. В отличие от периферического поражения у больных с центральным КВС при МРТ и РКТ выявляются очаговые изменения в мозге, причем значительно чаще методом МРТ. Диагноз центрального КВС в сочетании с сосудистым заболеванием подтверждается наличием очагов ишемии в вертебрально-базилярном бассейне. Использование при обследовании больных с головокружением методов нейровизуализации - РКТ и МРТ позволяет в большинстве случаев установить этиологию головокружения и приблизиться к пониманию патогенеза КВС.Многие заболевания ЦНС сопровождаются развитием головокружения, особенно при вовлечении ствола головного мозга и мозжечка, трудно доступных для РКТ. Значительный прогресс в развитии МРТ по сравнению с РКТ объясняется нейровизуализационными ограничениями последней из-за наличия артефактов ввиду большого количества костных структур в головном мозге. Возможность проведения многопрофильных МРТ-исследований и при этом в разных режимах определяет ценность данного метода как в оценке нормальной анатомии, ее вариантов, так и в выявлении ранних форм патологии.Проведенное нами исследование показывает, что органическое поражение ЦНС более характерно для больных с головокружением и центральным КВС и процент выявляемой патологии методом МРТ выше, чем при РКТ. Головокружение и периферический КВС сосудистого генеза подтверждаются органической патологией ЦНС лишь в единичных случаях, и практически нет разницы между результатами того и другого методов. В основе дифференциальной диагностики периферического и центрального КВС лежат особенности слуховых и вестибулярных нарушений в сопоставлении с результатами сосудистого статуса и данными нейровизуализационных исследований.Литература1. Barth A., Bogousslavsky J., Regli F. The clinical and topographic spectrum of cerebellar infarcts: a clinical-magnetic resonance imaging correlation study. Ann Neurol 1993; 33: 451-456.2. Bussе O., Martynov M.Y., Zaibeck R. Magnetic Resonance Angiography in patients with ischemic vertebrobasilar stroke. Zhurnal Neuropatol Psikhiat 1997; 6: 45-50.3. Caplan L. Posterior Circulation Ischemia: Then, Now, and Tomorrow. The Thomas Willis Lecture. Stroke 2000; 31: 2011-2023.4. Casselman J.W., Kuhweide R., Ampe W., Devlies F. Magnetic resonance examination of the inner ear and cerebellopontine angle in patients with vertigo and abnormal finding at vestibular testing. Acta Otolaryngol 1994; Suppl 513: 15-27.Поступила 22.12.04


Вернуться к содержанию номера

Источник: http://www.mediasphera.ru/journals/korsakov/detail...


Версия для печати Обсуждение Ишемический очаг заднего отдела головного мозга(21)
Эффективность: 295 / 16


Новые записи:

Имя:
Пароль:
Забыли пароль? Регистрация
Всего на сайте: