Главная > При удалении желчного использовать желчегонное средство > История болезни острая кишечная инфекция гастроэнтеритическая форма

История болезни острая кишечная инфекция гастроэнтеритическая форма

Жалобы больного, его состояние в условиях стационара на фоне лечения. Анамнез заболевания, жизни. Результаты объективного исследования. Предварительный диагноз: гастроинтестинальная форма сальмонеллеза. План обследования. Данные лабораторных исследований.

Рубрика: Медицина
Вид: история болезни
Язык: русский
Дата добавления: 20.03.2012
Размер файла: 32,3 K


Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.


1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение
Общее состояние больного. Предварительный диагноз и его обоснование. План обследования и результаты дополнительных методов исследования. Дифференциальный диагноз с эшерихиозом. План лечения и профилактика гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.
история болезни [49,6 K], добавлен 11.03.2009

2. Псевдотуберкулез, скарлатиноподобная форма, среднетяжелой степени тяжести, гладкое течение
Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.
история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009

3. Пищевая токсикоинфекция. Гастроэнтеритический вариант
История болезни; предварительный диагноз - пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант. Результаты общего осмотра больного, план обследования, биохимические и лабораторные анализы. Заключительный клинический диагноз; лечение, прогноз для жизни.
история болезни [33,8 K], добавлен 10.10.2011

4. Хондросаркома проксимального метафиза большеберцовой кости
Анамнез заболевания и жизни. Состояние больного, осмотр систем жизнедеятельности организма. Данные объективного и дополнительного обследования. Предварительный и окончательный диагноз болезни, его обоснование. План лечения саркомы и прогноз для жизни.
история болезни [24,6 K], добавлен 03.04.2011

5. Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелое течение
Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.
история болезни [25,3 K], добавлен 21.06.2014

6. Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма
Характеристика основных жалоб пациента, страдающего пищевой токсикоинфекцией, сальмонеллезом гастроинтестинальной формы средней тяжести течения. Анамнез заболевания. Обоснование предварительного и окончательного диагноза. Этапы обследования и лечения.
история болезни [32,1 K], добавлен 18.11.2010

7. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения
Жалобы больного и история заболевания. Его общее состояние. Предварительный диагноз и его обоснование. План дополнительных методов обследования больного. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения бронхиальной астмы и его обоснование.
история болезни [30,8 K], добавлен 10.03.2009

8. История болезни: сальмонеллез
Предварительный диагноз на основании общего состояния и жалоб больного. План обследования, перечень лабораторных анализов, установление клинического диагноза. План лечения сальмонеллеза гастроэнтероколитической формы, средней степени тяжести течения.
история болезни [37,9 K], добавлен 17.12.2010

9. Острый инфаркт миокарда
Жалобы больного при поступлении, анамнез его жизни и заболевания. Данные объективного исследования общего состояния больного. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования. Окончательный клинический диагноз: острый инфаркт миокарда.
история болезни [28,2 K], добавлен 04.10.2013

10. Проникающее роговичное ранение левого глаза
Основные жалобы и обстоятельства травмы. История жизни больного, данные физикальных методов обследования, предварительный диагноз. Результаты лабораторных исследований и установление дифференциального диагноза. Назначение лечения и прогноз для жизни.
история болезни [21,3 K], добавлен 16.03.2009

Другие документы, подобные Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, среднетяжелое течение, гастроэнтеритический вариант (выделена Salmonella enteritidis)


Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Диагноз: Сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма, средне-тяжелое течение , гастроэнтеритический вариант, (выделена Salmonella enteritidis)

Жалобы

На момент курации больная жалоб не предъявляет. При поступлении предъявляла жалобы на тошноту, многократную (5-6 раз в сутки) , не приносящую облегчения, рвоту, поначалу съеденной накануне пищей, затем рвотные массы приобрели светлый цвет, с примесью слизи; частый (9-10 раз в сутки), жидкий, обильный, пенистый, зловонный стул, темно-зеленого цвета; периодически возникающие, острые боли в верхнем отделе живота, которые купировались после акта дефекации и отхождения газов; общую слабость, разбитость, потерю аппетита, головокружение, «мелькание мушек перед глазами», ломоту во всем теле, повышение температуры тела до 39.7 С.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 12.11.09 года, когда около шести часов утра появилась тошнота, за которой последовала рвота остатками пищи, почувствовала резкую боль преимущественно в верхнем отделе живота, императивный позыв на дефекацию - отмечался жидкий, обильный, пенистый, темно-зеленого цвета стул, после которого боли стихли. Для купирования болей в животе и диареи принимала смекту, также принимала раствор регидрона, состояние не улучшилось. В течение дня отмечалась тошнота, многократная (5-6 раз в сутки) , не приносящая облегчения, рвота, поначалу съеденной накануне пищей, затем рвотные массы приобрели светлый цвет, с примесью слизи; частый (9-10 раз ), жидкий, обильный, пенистый, зловонный стул, темно-зеленого цвета; периодически возникали, острые боли в верхнем отделе живота, которые купировались после акта дефекации и отхождения газов; Появилась общая слабость, разбитость, потеря аппетита, головокружение, «мелькание мушек перед глазами», больная почувствовала чувство жара, при измерении температуры тела отметила повышение до 39. 7С.

Утром 13 ноября состояние оставалось прежним, была вызвана БСМП, больная была доставлена в инфекционное отделение 2-й Городской клинической больницы.

Возникновение болезни связывает с употреблением на ужин 11 ноября около 7 часов вечера 2-х сырых куриных яиц.

Состояние больной в условиях стационара на фоне лечения :

13 ноября - рвота купировалась, диарея сохранялась- отмечался жидкий обильный стул без патологических примесей , темно-зеленого цвета 4-5 раз в сутки, сохранялась общая слабость, разбитость, головокружение. Объективно: кожные покровы бледные, чистые, язык умеренно влажный, слегка обложен белесоватым налетом, вечерняя температура тела 38,6 С, живот умеренно вздут, отмечается незначительная болезненность в области эпигастрия, АД 130 и 80 мм.рт.ст., ЧСС 76 в минуту, ЧДД 18 в минуту, диурез адекватный.

14 ноября- тошнота , рвота отсутствуют, стул кашицеобразный, обильный , желто-зеленого цвета, 2-3 раза в сутки, без патологических примесей. Сохраняется общая слабость. Объективно: кожные покровы бледные, чистые, язык умеренно влажный, слегка обложен белесоватым налетом, температура тела утром -36,8 С ,вечером- 37,3 С, живот умеренно вздут, отмечается незначительная болезненность в области эпигастрия, АД 120 и 80 мм.рт.ст., ЧСС 72 в минуту, ЧДД 16 в минуту, диурез адекватный.

15 ноября - тошнота, рвота отсутствуют, стул 2 раза в сутки кашицеобразный, коричневого цвета ,без патологических примесей. Общее самочувствие удовлетворительное. Объективно: кожные покровы бледные, чистые, язык умеренно влажный, слегка обложен белесоватым налетом, температура тела утром -36,8 С ,вечером- 37,7 С, живот мягкий, безболезненный во всех отделах, АД 125 и 80 мм.рт.ст., ЧСС 72 в минуту, ЧДД 16 в минуту, диурез адекватный.

В условиях стационара на фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось: рвота, диарея исчезли, температура тела нормализовалась.

На момент курации жалоб больная не предъявляет.

Anamnesis vitae

Скурихина Вера Васильевна родилась 25января 1940 году вторым ребенком из пяти детей в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В физическом , умственном и психическом развитии от сверстников не отставала. В детстве перенесла ОРВИ, ангину, в 10 лет перенесла болезнь Боткина.

Гинекологический анамнез: менструации с 16 лет, регулярные, умеренно болезненные, половая жизнь с 19 лет, 4 беременности , из которых 2 закончилось родами в срок, 2- медицинским абортом; менопауза наступила в 55 лет.

Вредные привычки - курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает.

Туберкулёз, венерические и психические болезни, сахарный диабет у себя и у близких родственников отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический статус: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. В настоящее время гигиенические условия жизни удовлетворительные.

Эпиданамнез

Постоянно живет в Саратове, периодически выезжает за пределы города - в Новобурасский район деревню Голицино, где имеет дачный участок. Последний раз выезжала за пределы города 10 ноября, вернулась 11 ноября. За последние 3 месяца в контакт с инфекционными больными не вступала. Гемотрансфузий не было. Пребывание в местах лишения свободы отрицает, употребление наркотических средств отрицает. Соблюдает правила личной гигиены. Заболевание связывает с употреблением в пищу накануне ( вечером 11 ноября) два сырых куриных яйца. Другие члены семьи здоровы. Аллергологический статус: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Объективное обследование

Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Выражение лица и глаз спокойное, доброжелательное. Телосложение гиперстеническое. Рост -168 см, вес- 100 кг. ИМТ-34,9кг/м 2. Температура тела 36,60С.

Кожа бледного цвета, обычной влажности, тургор удовлетворительный, высыпаний, изъязвлений, трещин не обнаружено. Оволосение по женскому типу.

Подкожно-жировой слой развит избыточно, места наибольшего отложения- в области живота и бедер.

Слизистые оболочки розового цвета, чистые, влажные. Язык влажный, слегка обложен у корня белесоватым налетом. Имеются кариозные зубы.

Лимфатические узлы, доступные пальпации - затылочные, заушные, шейные, под- и надключичные, подмышечные, паховые - не определяются.

Мышечная система развита удовлетворительно, сила и тонус соответствуют возрасту, дрожания и подергивания отдельных групп мышц не отмечается.

Кости без видимых деформаций и изменений, безболезненны при пальпации и поколачивании. Конфигурация суставов не изменена , движения в полном физиологическом объеме. Кожа над суставами не изменена. Отеков нет.

Дыхательная система

Форма грудной клетки гиперстеническая. Передне-задний размер меньше бокового. Эпигастральный угол больше 900. Ключицы и нижние углы лопаток расположены симметрично. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Вдавления в грудине отсутствуют. Направление рёбер косо вниз. Межрёберные промежутки обычной ширины. Грудная клетка симметричная. Движение обеих половин при дыхании симметричное. Использование вспомогательной дыхательной мускулатуры при дыхании отсутствует.

Дыхание через нос свободное, ритмичное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 17 в 1 мин, средней глубины.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки. При сравнительной перкуссии над всеми полями лёгких ясный лёгочный звук.

При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди слева выступает на 3 см выше ключицы; спереди справа на 3 см выше ключицы; сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа 5 см, слева 5 см.

Топографические линии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

5 межреберье

Среднеключичная

6 ребро

Передняя подмышечная

7 ребро

7 ребро

Средняя подмышечная

8 ребро

8 ребро

Задняя подмышечная

9 ребро

9 ребро

Лопаточная

10 ребро

10 ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края

Топографические линии

Подвижность нижнего края легкого, см

Правого

Левого

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Среднеключичная

2

2

4

-

-

-

Средняя подмышечная

3

3

6

3

3

6

Лопаточная

2

2

4

3

3

6

При аускультации везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки ниже II ребра и латеральнее окологрудинной линии, а также в подмышечных областях и ниже углов лопаток. В области верхушек и в самых нижних отделах легких везикулярное дыхание ослаблено.

Бронхиальное дыхание хорошо выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи (спереди - в области рукоятки грудины и места соединения ее с телом грудины, а сзади - в межлопаточном пространстве на уровне 3 - 4 грудных позвонков). Крепитации и шума трения плевры не выявлено.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре сосудов шеи патологической пульсации не выявляется.

При осмотре области сердца изменений не выявлено, сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок при пальпации определяется в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии ограниченный, высокий, сильный, куполообразный, резистентный. Видимая на глаз пульсация легочного ствола и аорты отсутствует. Синдром «кошачьего мурлыканья» на верхушке и «систолического дрожания» над аортой не определяется.

При перкуссии сердца: границы относительной тупости сердца: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье; левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье; верхняя - на 1 см левее левой грудинной линии на 3 ребре. Поперечник относительной тупости сердца составляет 13,5 см.

Конфигурация сердца аортальная, талия сердца подчёркнута.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины в 4 межреберье; левая - на 1 см кнутри от границы относительной тупости сердца в 5 межреберье; верхняя - на 4 ребре.

Границы сосудистого пучка располагаются по парастернальным линиям: его поперечник составляет 6 см.

Аускультация сердца: При аускультации тоны сердца I тон на верхушке громче II, акцент II тона над аортой. Тоны приглушены, ритмичные.

Осмотр и пальпация периферических кровеносных сосудов:

При осмотре и пальпации периферических сосудов: пульсация височных артерий и артерий нижних конечностей сохранена, «симптом червя» отсутствует, узловатости сосудов нет.

При аускультации сонных, подключичных, бедренных артерий и яремных вен шумы не выслушиваются.

Пульс лучевой артерии: на обеих руках синхронный, одинаковый по величине, ритмичный, частота пульса 72 в 1 минуту, твердый, полный, равномерный, обычный по форме.

Артериальное давление

На правой руке

На левой руке

Систолическое

125 мм.рт.ст.

125 мм.рт.ст.

Диастолическое

85 мм.рт.ст.

85 мм.рт.ст.

Пульсовое

40 мм.рт.ст.

40 мм.рт.ст.

Пищеварительная система

При осмотре полости рта губы розовые, сухие, без трещин, изъязвлений и высыпаний; слизистая ротовой полости розовая, чистая, влажная. Язык розовый, влажный, слегка обложен белесоватым налетом у корня, сосочки языка выражены удовлетворительно, трещин, отпечатков зубов по краям, дрожания и девиации высунутого языка нет.В ротовой полости имеются кариозные зубы.

Десны розовые, не разрыхленные, язв и кровоточивости не наблюдается. Слизистая глотки розовая, без налетов, миндалины не выступают из-за дужек; глотание свободное, безболезненное.

При осмотре живот округлый, симметричен относительно белой линии, увеличен за счет избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, западений и выпячиваний, видимой перистальтики и расширения вен стенки живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

При перкуссии передней брюшной стенки определяется тимпанический звук. Напряжения стенки живота, болезненности и флюктуации нет. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц передней брюшной стенки, паховых и околопупочных колец нет. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, мало подвижная, d = 2 см, с ровной, гладкой поверхностью, не урчит.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: плотная, малоподвижная, безболезненная, d = 3 см, с ровной, гладкой поверхностью, урчит.

Поперечно-ободочная кишка определяется на уровне пупка в виде гладкого подвижного цилиндра, d = 2 см, не урчит.

Методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. Большая кривизна желудка при пальпации определяется в виде округлого валика, ровная, гладкая, безболезненная. Привратник не пальпируется.

При аускультации кишечная перистальтика обычная. Шум трения брюшины не выслушивается. Стул 1 раз в день. Кал оформленный, обычного цвета. Акт дефекации безболезненный.

Печень, желчные пути

Видимого увеличения печени, желчного пузыря при осмотре не определяется. Пульсации печени нет. При перкуссии верхняя граница абсолютной печеночной тупости: по правой окологрудинной линии у верхнего края 6 ребра, по правой среднеключичной линии на 6 ребре, по правой передней подмышечной линии на 7 ребре; нижняя граница: по правой передней подмышечной линии на 10 ребре, по среднеключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой околокрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 4 см от нижнего края мечевидного отростка, слева не заходит за левую окологрудинную линию.

При перкуссии по Курлову размеры печени: по правой среднеключичной линии 9 см; по передней срединной линии 8 см; по левой реберной дуге 7 см.

При пальпации печени по Образцову - Стражеско нижний край печени выступает на 1 см из-под края реберной дуги: мягкий, острый, легко подворачивающийся, нечувствительный.

Симптомы Ортнера, Василенко, Курвуазье отрицательные.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная, холедохопанкреатическая зоны, точка диафрагмального нерва, углов лопаток, акромиальная, позвоночная безболезненны.

Селезенка

Область селезенки без видимых изменений. При пальпации на правом боку и на спине селезенка не определяется. При перкуссии по средней подмышечной линии селезеночная тупость определяется между 9 и 11 ребрами. Поперечник селезенки 5 см, длинник 7 см.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничная область без изменений. Выпячиваний и болезненности при поколачивании над лобком нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Верхняя и нижняя мочеточниковые точки безболезненные. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении стоя и на спине почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4 - 5 раз в сутки, безболезненное. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно-желтого цвета.

гастроинтестинальный сальмонеллез стационар лечение

Нервная система

Больная контактна, ориентирована в пространстве и во времени. Память сохранена.

Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде.

Мышление обычного темпа, физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено. Парезов и параличей нет.

Со стороны органов чувств патологии не выявлено. Зрачки круглые, симметричные, равномерные, на свет реагируют . Зрение, осязание, обоняние, слух, вкус в пределах возрастной нормы. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранены. В позе Ромберга устойчива.

Эндокринная система

Кожа сухая, теплая, чистая, стрий нет. Экзофтальм и лагофтальм отсутствуют. Глазные симптомы - Грефе, Кохера, Елинека, Мебиуса отсутствуют. Тремора нет.

При пальпации щитовидная железа не увеличена, перешеек ее не пальпируется, деформация шеи нет.

Предварительный диагноз

Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтерита.

Обоснование предварительного диагноза:

· Начало заболевания с тошноты, многократной рвоты (5-6 раз в сутки), вначале съеденной пищей, потом светлыми рвотными массами с примесью слизи , не приносящей облегчения, резких болей в верхнем отделе живота, сопровождавшихся выраженным диарейным синдромом: частый (9-10 раз) , жидкий, обильный, пенистый, зловонный стул, темно - зеленого цвета;. Объективные данные- живот умеренно вздут, отмечается болезненность в области эпигастрия говорят о поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта - синдром гастроэнтерита;

· Жалобы на общую слабость, разбитость, головокружение, «мелькание мушек перед глазами», потерю аппетита, ломоту во всём теле, повышение температуры тела до 39,7С - говорят в пользу синдрома интоксикации организма.

· Острое внезапное начало заболевания, употребление накануне сырых куриных яиц (время с момента употребления до первых признаков заболевания около 10 часов), отсутствие симптомов у других членов семьи, не употреблявших яйца, говорит в пользу острой пищевой инфекции неясной этиологии.

План обследования

1.ОАК

2.ОАМ

3.Кал на я/г

4.ЭКГ

5.Биохимический анализ крови ( креатинин ,мочевина)

6.Бактериологический анализ кала

7.УЗИ органов брюшной полости

8.Копроскопия, копрограмма

9. РНГА с комплексным сальмонеллезным диагностикумом

Данные лабораторных и специальных исследований

1) Общий анализ крови от 17.11.09

Эритроциты 4,37 х1012 /л

Гемоглобин 139 г/л

Цветовой показатель 0,9

Лейкоциты 6,0х109 /л

Нейтрофилы:

палочкоядерные 12 %

сегментоядерные 67 %

Лимфоциты 8 %

Моноциты 3 %

СОЭ 18 мм/час

2) Общий анализ мочи от 17.11.08

Цвет светло-жёлтая

Реакция кислая

Удельный вес 1013

Прозрачность прозрачная

Белок нет

Сахар нет

Микроскопия осадка:

Эпителиальные клетки 15-20 в поле зрения

Лейкоциты 1 - 2 в поле зрения

3) Биохимический анализ крови от 17.11.09

Глюкоза 6,1ммоль/л

Мочевина 7,6 ммоль/л

Креатинин 78,0 мкмоль/л

4) Электрокардиограмма от 14.11.09

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 76 в минуту, горизонтальное расположение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка, признаки блокады левой ножки пучка Гисса.

5) УЗИ органов брюшной полости от 16.11.09

УЗ- патологии не выявлено

6)Копрограмма от 13.11.09г :

Консистенция кала жидкая, цвет зеленый, реакция нейтральная, слизь, кровь отсутствуют. Микроскопия кала: мышечные волокна, соединительная ткань, нейтральные жиры отсутствуют, растительная клетчатка незначительное количество, лейкоциты 2-3 в поле зрения.

7) Бактериологический анализ кала от 13.11.09г: выделена Sal. Enteritidis.

8) Кал на я/г от 13.11.09 г отрицательный.

Окончательный диагноз

Окончательный диагноз подтвержден бактериологическим исследованием кала : из посева кала выделена Salmonella enteritidis.

Основной: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, средне- тяжелое течение , гастроэнтеритический вариант, (выделена Salmonella enteritidis)

Дифференциальный диагноз

Внезапное начало, наличие у больной болей в верхней половине живота, тошноты, многократной рвоты, жидкого стула, позволяет заподозрить острый панкреатит. В отличие от сальмонеллеза при остром панкреатите боли более интенсивные, носят опоясывающий характер, связаны с погрешностью в диете - приём жирной, жареной пищи; стул обильный «жирный», болезненность в левом подреберье при пальпации (симптом Мейо-Робсона), локальное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области (симптом Керте). Кроме этого при панкреатите имеются патогномоничные лабораторные изменения - увеличение амилазы в крови и моче и данных УЗИ увеличение размеров поджелудочной железы. Отсутствие вышеперечисленных признаков позволяет исключить у данной больной острый панкреатит.

Острое начало заболевания, малый инкубационный период, данные анамнеза о появлении тошноты, многократной рвоты, болей в верхней половине живота, , многократного жидкого стула обильного, темно-зеленого цвета, без патологических примесей, выраженные симптомы интоксикации позволяют нам предположить наличие у больной пищевой токсикоинфекции. Однако инкубационный период у нашей больной около 10 часов с момента принятия пищи, а при пищевой токсикоинфекции около 2-6 часов, а нахождение при бактериологическом исследовании кала Salmonella enteritidis доказывает поставленный диагноз сальмонеллёза.

Лечение

Больной с подозрением на сальмонеллёз должен быть госпитализирован в инфекционный стационар, в первые часы заболевания необходимо промывание желудка для быстрейшего удаления токсических веществ из организма, для купирования диареи использование препаратов кальция - лактат, глицерофосфат, или приём нестероидных противовоспалительных средств (индометацин по 50 мг 3 раза в день). С целью дезинтоксикации необходимо ещё приём адсорбирующих средств - смекта, активированный уголь, лактофильтрум, полифепан; восполнения водно-электролитных расстройств в зависимости от тяжести состояния применяют пероральную- при лёгкой форме или парэнтеральную регидратацию- при тяжелой форме растворами «Регидрон», «Оралит», «Цитраглюкосолан», для восполнения объёма потерянной жидкости необходимо введение полиионных растворов «Ацесоль», «Лактасоль», «Трисоль», «Хлосоль». Показано этиотропное лечение антибактериальная терапия антибиотиками группы аминогликозидов, цефалоспоринов и хинолонов. Соблюдение постельного, полупостельного режима, диеты №4 по Певзнеру, обильное питьё, витаминотерапия.

Дневник наблюдения

17.11.09г.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура 36,60С. Артериальное давление 125 и 85 мм.рт. ст. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 78 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Язык у корня обложен белым налетом. При осмотре живот симметричный, увеличен за счет избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах, напряжения и расхождения мышц не определяется. Стул полуоформленный, 1 раз в сутки. Область почек при осмотре без изменений. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.

Лечение:

1.Трисоль 800,0 в\в кап

2.Регидрон по 1 литр в день дробно

3.Смекта по 1 пакетику 3 раза в день

4.Ципрофлоксацин по 1 таблетке 2 раза в день

5.Панкреатин по 1 таб 3 раза в день во время еды

Эпикриз

Больная Скурихина Вера Владимировна, 1940 года рождения, поступила в инфекционное отделение 2ГКБ 13.11.09г. с жалобами на тошноту, многократную (5-6 раз в сутки) , не приносящую облегчения, рвоту, поначалу съеденной накануне пищей, затем рвотные массы приобрели светлый цвет, с примесью слизи; на частый (9-10 раз в сутки), жидкий, обильный, пенистый, зловонный стул, темно-зеленого цвета; периодически возникающие, острые боли в верхнем отделе живота, которые купировались после акта дефекации и отхождения газов; общую слабость, разбитость, потерю аппетита, головокружение, «мелькание мушек перед глазами», ломоту во всем теле, повышение температуры тела до 39.7 С .

Из анамнеза известно - употребление накануне начала заболевания (около 10 часов назад до появления выраженной клинической симптоматики ) двух сырых куриных яиц, с инфекционными больными в контакт не вступала.

Из данных объективного обследования - язык умеренно обложен белесоватым налетом, живот умеренно вздут, при пальпации отмечается болезненность в эпигастрии.

Был поставлен предварительный диагноз: Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтерита - на основании вышеизложенных жалоб больной, анамнеза заболевания, данных объективного обследования.

Для уточнения диагноза были назначены лабораторные и инструментальные исследования.

При бактериологическом исследовании кала от 13.11.2009 г. выделена Sal.enteritidis

После проведенного обследования больной был поставлен окончательный диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, средне - тяжелое течение, гастроэнтеритический вариант, (подтвержден баканализом от 13.11.09г - выделена Salmonella enteritidis)

Больной назначено лечение:

1.Трисоль 800,0 в\в кап

2.Регидрон по 1 пакетику per os

3.Смекта по 1 литру в день дробно

4. Ципрофлоксацин по 1 таблетке 2 раза в день

5.Панкреатин по 1 таб 3 раза в день во время еды

На фоне проведенного лечения наблюдается положительная динамика- рвота, диарея исчезли, температура тела нормализовалась.

Больной рекомендовано продолжить стационарное лечения для полного клинического и эпидемиологического выздоровления.

Выписка из стационара производится после проведения контрольного бактериологического исследования кала.

Прогноз в отношении выздоровления и в отношении трудоспособности благоприятный при соблюдении рекомендаций по лечению.

Список использованной литературы

1. Инфекционные болезни под ред. Шуваловой Е.П., 1995год

2. Инфекционные болезни под ред. Покровского В.И.,2007 год

3. Лекции по инфекционным болезням для студентов лечебного факультета проф., д.м.н. Шульдякова А.А.

Размещено на Allbest.ru

Рекомендуем!

Источник: http://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0a65625a2ac...


Версия для печати Обсуждение История болезни острая кишечная инфекция гастроэнтеритическая форма(52)
Эффективность: 122 / 50


Новые записи:

Имя:
Пароль:
Забыли пароль? Регистрация
Всего на сайте: